Les formes cliniques
de cicatrices
Les cicatrices cutanées défectueuses sont des cicatrices inesthétiques et stables, c’est-à-dire matures et non évolutives contrairement aux cicatrices hypertrophiques et aux cicatrices chéloïdes précédemment décrites.
Ces cicatrices défectueuses présentent toutes un défaut anatomique,
parfois en conséquence de l’action du bistouri du chirurgien, ailleurs secondaire à un traumatisme externe dont le traitement initial a pu être plus ou moins bien effectué.
L’incision cutanée réalisée par le chirurgien en début d’opération et ce, quelque soit l’intervention en cause, n’est jamais un acte bénin. Il doit être réfléchi et effectué selon une stratégie adaptée.
Sommaire :
• La cicatrice élargie ou déhiscente
• La cicatrice mal placée ou inutile
• La cicatrice en creux ou en dépression
• La cicatrice en échelle ou perroquet
• La cicatrice en "U" ou trapée
• La cicatrice blanche ou achromique
• La cicatrice rouge, inflamatoire
La cicatrice élargie ou déhiscente
Il s’agit parfois d’une évolution cicatricielle spontanément défavorable qui n’est pas en rapport avec la technique de la suture.
Néanmoins, beaucoup de déhiscences pourraient, à mon sens, être évitées ou du moins être minimisées grâce à une suture solide contrariant les forces externes qui tendent à élargir toute cicatrice lors de son évolution.
C’est répéter l’intérêt d’une technique de suture innovante que j’ai appelée Adhesion Flap ou lambeau d’accolement.
La cicatrice élargie présente à sa surface de petites striures, un peu comme des vergetures.
Souvent, elle est souple à la palpation et est généralement moins colorée que la peau de voisinage.
Dans certains cas, elle est, en revanche, plus rouge, soit par pigmentation exagérée, soit par vascularisation diffuse, soit par la présence de nombreux capillaires très fins, notamment chez les jeunes femmes.
Outre une suture insuffisamment solide, les causes de l’élargissement cicatriciel sont nombreuses :
• la prédisposition génétique
Chez certains individus et particulièrement chez les personnes qui présentent le syndrome de la peau élastique d’Ehler Danlos.
On peut aussi signaler les cas de mauvaise qualité du derme : peau grasse, peau acnéique ;
• le défaut d’orientation de la cicatrice
est aussi régulièrement en cause. Les cicatrices doivent être orientées selon des lignes cutanées de moindre tension sur le visage mais aussi sur le corps. Il s’agit des lignes de Langer qui sont la conséquence, au niveau du derme réticulaire, d’un réseau très dense de fibres de collagène et d’élastine enchevêtrées selon des lignes cutanées précises.
Il faut précisément orienter les cicatrices parallèlement à ces lignes de moindre tension.
Dans le cas contraire, la cicatrice s’élargit voir s’épaissit, formant au maximum une véritable corde appelée aussi bride cicatricielle.
• la forte tension au niveau de la suture
du fait d’une excision cutanée importante ou bien dans des zones du corps très mobiles. Dans ce cas, une immobilisation de l’articulation peut-être nécessaire par contention notamment au niveau du genou ou du coude, afin d’obtenir une cicatrice de qualité.
• le lâchage de suture
Doit être systématiquement prévenu.
Il peut être secondaire à des fils enlevés trop tôt, une sur infection de la plaie, un hématome.
C’est dire l’importance d’une parfaite asepsie et d’une hémostase rigoureuse durant toute intervention chirurgicale, aussi minime soit elle.
• l’œdème postopératoire persistant
Doit être également prévenu par une compression postopératoire chaque fois que possible et l’utilisation de corticoïdes par voie générale, en l’absence de contre-indication, notamment au niveau du visage.
• les fils cutanés enlevé trop tôt
L’épaisseur et la qualité de la peau sont très différentes suivant les zones considérées.
Sur le visage, la peau est fine et mobile. L’ablation des fils se fera 7 jours après l’intervention avec une particularité au niveau des paupières ou l’ablation doit être encore plus précoce, entre le 3e et le 5e jour, afin d’éviter l’ apparition de kystes épidermiques au niveau des points de suture.
Sur l’épaule ou sur le dos, la peau est très épaisse et l’ablation ne sera envisagée au 15e jour.
C’est insisté sur l’importance de la surveillance postopératoire effectuée par le chirurgien, quelque soit le type d’intervention.
J’ai l’habitude de revoir mes patients le lendemain de l’intervention, au 7e jour puis au 15e jour. Je peux ainsi juger du moment précis où l’ablation des points doit être effectuée.
• la désunion par infection ou hématome
Cette complication peut survenir malgré une asepsie minutieuse et une coagulation des petits vaisseaux adéquate.
Néanmoins, elle est le plus souvent localisée à une partie de la cicatrice seulement.
Il faut alors écarter légèrement les berges, évacuer et mécher cette zone.
Je préconise le méchage avec une compresse bétadinée.
Cela revient à une cicatrisation dirigée sans suture mais localisée.
La présence de la suture solide autour de la zone de la désunion rend cette dernière le plus souvent invisible sur la cicatrice définitive.
• l’apparition d’une large hypertrophie
Il semble qu’une lâche hypertrophie puisse être à l’origine d’un élargissement équivalent de la cicatrice définitive.
C’est dire l’importance de lutter contre cette hypertrophie par l’utilisation de traitements cutanés locaux postopératoires, adaptés, quotidiens, régulièrement surveillés et prolongés.
Je serais presque tenté d’exprimer qu’une belle cicatrice se mérite.
• le traitement par les corticoïdes
Un traitement par des corticoïdes locaux trop précoce, mal conduit, mal adapté, peut être à l’origine d’un élargissement cicatriciel.
Il peut s’agir soit de pommade aux corticoïdes ou bien d’injections locales sous la peau au Dermojet ou à l’aiguille.
Pourtant, je suis toujours tenté de prescrire des corticoïdes en pommade très précocement après l’intervention, en expliquant que cette pommade peut être très agressive pour la peau voisine de la cicatrice ainsi que pour la cicatrice elle-même.
Je crois en effet qu’ faut commencer très tot dans l’évolution de la cicatrice à lutter contre l’hypertrophie, parfois des la 6e semaine.
Il faut donc utiliser les pommades corticoïdes selon le protocole précis, de manière très fine (éventuellement en appliquant avec une coton tige).
Le traitement par des corticoïdes nécessite une visite auprès du chirurgien tous les mois.
En revanche, je ne suis pas favorable au traitement par injections dans la cicatrice car il en découle toujours une cicatrice de moins bonne qualité et élargie. Néanmoins, ce traitement peut être utilisé avec précaution lorsque l’hypertrophie persiste et s’accélère, notamment après le 8e mois.
En conclusion, c’est dire l’importance d’une suture bien conduite, solide, et surveillée afin d’éviter un élargissement de la cicatrice qui reste, incontestablement, la complication la plus fréquente.
La cicatrice mal placée ou inutile
L’axe des cicatrices doit être situé parallèlement aux plis de la peau et aux lignes de Langer notamment au niveau du visage.
Une cicatrice qui coupe plus ou moins transversalement ces lignes de Langer ou un pli cutané, donnera à chaque fois une cicatrice disgracieuse.
Dans la majorité des plasties mammaires de réduction, la cicatrice horizontale située dans le sillon sous mammaire est inutile (A et B).
En effet, quand la base mammaire est conservée, la cicatrice dans le sillon mammaire ne s’impose pas, même quand l’hypertrophie mammaire est importante.
Effectivement, en position debout, la cicatrice dans le sillon ne se voit pas.
C’est l’argument des chirurgiens partisans de cette cicatrice.
En revanche, en position allongée, cette cicatrice est très visible et barre le thorax horizontalement et de part en part.
De plus, cette cicatrice inutile peut s’élargir, devenir hypertrophique et parfois même douloureuse notamment quand elle se prolonge jusque sous l’aisselle.
Je souffrirais moi-même d’une telle cicatrice et, pour cette raison, je n’ai jamais voulu l’infliger à mes patientes…et j’ai trouvé une autre technique… (B)
Pour poser des prothèses mammaires, la voie d’ abord par une cicatrice située dans le sillon sous mammaire est, à mon sens, une mauvaise indication.
Certes, dans certains cas, elle peut être courte, environ 2 cm et peu visible. En fait, assez souvent, elle est beaucoup plus longue et très visible (C).
Pour moi, la cicatrice la plus discrète et la mieux adaptée pour effectuer un décollement de la loge de la prothèse en toute sécurité, est la cicatrice hémi aréolaire inférieure avec fermeture par lambeau d’accolement ou Adhesion Flap selon une technique personnelle qui est souvent presque invisible et n’entraine aucune perte de sensibilité.
Lors d’une abdominoplastie classique, la cicatrice est trop souvent mal placée (D), en fait trop haut située par rapport à la position de l’ombilic.
En conséquence, le triangle pileux pubien résiduel s’étale largement vers le haut et rend l’aspect du ventre inesthétique même s’il est plat.
Trop souvent aussi, l’ombilic n’est pas beau…
La cicatrice décalée
Deux types sont possibles :
• le décalage longitudinal :
Les deux berges sont dans le même plan mais il existe un décalage dans le plan longitudinal.
L’exemple le plus typique est retrouvé au niveau des lèvres buccales avec des décalages entre le bord rouge muqueux et le bord blanc cutané de la lèvre.
La correction utilise généralement les plastie en Z.
• le décalage en épaisseur :
Il se produit alors une sorte de marche d’escalier d’une partie ou de la totalité de la zone cicatricielle.
Cela s’explique par un manque de précision lors de la suture primaire ou par une différence d’épaisseur des deux berges de la suture.
Ce problème est souvent retrouvé au niveau du visage, notamment des joues, mais aussi lors de la suture horizontale des plasties abdominales ou l’épaisseur est souvent importante au-dessus de la cicatrice.
Ceci est dû à un excès de graisse sous la peau de la berge supérieure, en règle plus épaisse que la berge inférieure pubienne. Il faut donc désépaissir cette zone si l’on veut obtenir une belle suture plane et cela avec précaution afin d’éviter toute dé vascularisation et souffrance de la cicatrice.
La cicatrice en creux ou en dépression
La profondeur de la dépression est variable et sa visibilité dépend beaucoup de l’éclairage.
À la palpation, la cicatrice est souple et glisse sur les plans profonds.
Il s’agit souvent d’une faute technique par mauvaise appréciation de l’épaisseur des tissus de chaque berge cutanée. Mais dans certains cas, il peut s’agir d’une suppuration qui a entraîné une rétraction des tissus sous-jacents et, dans d’autres cas, une fonte du tissu graisseux, certainement d’origine vasculaire.
Le traitement est chirurgical. Il faut enlever les zones en dépression mais laisser du tissu désépidermisé au fond de la plaie afin de matelasser l’ensemble.
Ensuite, l’Adhesion Flap trouve toute son utilité en amarrant les points dermiques profonds du bourrelet à la zone de désépidermisation laissée au fond de la plaie.
Les oreilles cicatricielles
Il s’agit d’un excès de peau formant un bourrelet à l’une ou aux deux extrémités de la cicatrice. Il suffit de les enlever mais toujours en augmentant légèrement la longueur de la cicatrice.
Il vaut toujours mieux une cicatrice un peu plus longue mais sans oreilles car un bourrelet est toujours beaucoup plus visible qu’une cicatrice un peu plus longue mais de très bonne qualité.
La cicatrice adhérente
Il s’agit d’une dépression, donc d’une cicatrice en dépression, qui est fixée au plan musculo aponévrotique sous-jacent et est visible soit de façon permanente, soit seulement lors de la contraction musculaire.
Le traitement en est chirurgical.
La cicatrice en échelle de perroquet
Elle est constituée d’une ligne centrale le plus souvent élargie sur laquelle viennent se greffer des branches perpendiculaires.
Il s’agit d’un défaut de suture avec des points séparés utilisant des fils trop épais, des nœuds trop serrés, avec une trop forte tension sur la peau de voisinage sans aucune suture dermique sous-jacente efficace.
Elles sont retrouvées sur les membres après des interventions de chirurgie orthopédique. Le traitement est chirurgical avec exérèse de la cicatrice longitudinale et de ses branches perpendiculaires en insistant sur le décollement des berges qui doit être très large afin d’éviter l’élargissement secondaire.
L’Adhesion Flap trouve ici toute son indication.
La cicatrice tatouée
Il s’agit le plus souvent d’une plaie suivant un traumatisme avec inclusion d’un pigment comme des fragments de bitume contenant du goudron.
Il est important de pratiquer ce que l’on appelle un parage chirurgical immédiat lorsque la plaie est vue en urgence.
Plus tardivement, les inclusions sont profondes, ponctiformes ou linéaires, et l’on peut les enlever quand la cicatrisation de la peau est parfaitement mature.
Le laser CO2 pulsé ou le laser Q Switch peuvent être intéressants dans les formes de pigmentation très superficielles.
Exemples :
A / Cicatrice tatouée linéaire
B / Cicatrice tatouée en plages
La cicatrice glabre
Il s’agit de zones cicatricielles sans cheveu ou sans poil par destruction des bulbes pileux.
Située le plus souvent au niveau des zones pileuses de la barbe et du cuir chevelu, il est important de répéter combien une particulière attention doit être apportée au regard des bulbes lors des sutures du cuir chevelu ou de la joue chez l’homme.
L’expansion tissulaire par prothèses d’expansion ou ballonnets gonflables est réservée aux très grandes surfaces glabres du cuir chevelu à la suite de brûlures ou de scalps traumatiques.
Les micros implants capillaires pour masquer la zone glabre donnent souvent des résultats très décevants à cause d’une vascularisation très faible de ces cicatrices.
En revanche, dans certains cas, un tatouage effectué par un professionnel exercé, peut aboutir à des résultats remarquables quand les zones glabres sont peu étendues.
La cicatrice rétractile
On en distingue deux grands types :
Sur le visage, ces cicatrices sont proches des yeux et de la bouche et déforment ses orifices.
Sur le corps, il s’agit alors de véritables brides cicatricielles épaisses, surélevées secondaires à des incisions, des plaies ou des brulures perpendiculaires aux lignes de Langer, perpendiculaires aux plis de flexion des articulations ou du cou.
Le traitement est chirurgical, si possible en réorientant la cicatrice ou bien en pratiquant des plasties locales, la plus connue étant la plastie en Z simple ou multiple, mais aussi les plasties en W , LLL, en trident et enfin la plastie IC, simple et efficace, chère à mon maître de la chirurgie de la brûlure, le Professeur Serge Baux.
La cicatrice en "U" ou "trapée" ou avulsion
Il s’agit d’une cicatrice incurvée, parfois véritablement en U voire presque complètement circulaire.
En plus d’être très courbe, très souvent, elle n’est pas perpendiculaire à la peau mais tangentielle, un peu comme un rabot qui détacherait presque entièrement un copeau de bois. On appelle cela une avulsion cutanée.
Même à la suite d’une suture correctement effectuée en urgence, la partie centrale du U à toujours tendance en post opératoire à gonfler, à boursoufler, sans doute par effet de striction cicatricielle (un peu à la manière d’un sphincter) ou par simple stase lymphatique et veineuse avec défaut de drainage.
Ce type d’orientation cicatricielle très courbe doit bien sûr être évité et lorsqu’une telle cicatrice existe après un traumatisme, on doit prévenir l’aspect boursouflé par une pressothérapie pluri quotidienne, prolongée, effectuée par le patient lui-même et associée à des séances de kinésithérapie.
Bien souvent, l’aspect épaissi persiste néanmoins et une reprise chirurgicale, qui n’est jamais simple, s’impose.
Elle repose sur l’exérèse tissulaire en profondeur de la zone boursouflée avec reprise de la cicatrice incurvée, mais pas en totalité, afin d’éviter une nécrose cutanée par défaut de vascularisation.
La cicatrice dischromique
Soit brune par dépôt d’hémosidérine après un hématome le plus souvent sur peau pigmentée mais peut également se rencontrer sur peau claire à la suite d’une exposition solaire.
Jamais d’exposition solaire avant un an après une suture.
L’exposition n’est possible que lorsque la cicatrice est parfaitement blanche, mature, et dans ce cas, une exposition maîtrisée, surtout sans coup de soleil, progressive, en utilisant de l’écran solaire indice 30, améliore souvent l’aspect esthétique d’une cicatrice déjà de bonne qualité. Mais ceci n’est que mon avis.
En revanche, l’exposition d’une cicatrice peut-être possible avant, mais bien masquée par un vêtement de bains. Attention, les maillots laissent souvent passer le rayonnement solaire et il est impératif d’appliquer un écran 50 + sous le maillot
La cicatrice blanche ou achromique
Surtout visible sur des patients à peau foncée, elle peut être également rencontrée sur des patients à peau claire.
Le traitement en est chirurgical car la dermo pigmentation donne , à mon sens, de mauvais résultats dans cette indication.
La cicatrice rouge, inflamatoire
Apparaît le plus souvent après une période d’hypertrophie cicatricielle prolongée mais qui n’atteint pas les 18 mois postopératoires ( car par définition, une cicatrice qui persiste plus de 18 mois est une cicatrice chéloïde).
On la retrouve, le plus souvent, chez les jeunes en période pubertaire mais aussi chez la femme plus âgée après un traitement hormonal.
Dans certains cas, de fines marques vasculaires siégeant dans la cicatrice peut faire l’objet d’un traitement par laser, avec de bons résultats.
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